Πού είναι ο πόνος; (ΙΙ) • Katerina Moustaka

Πού είναι ο πόνος; (ΙΙ)

Ο πόνος είναι κάπως σαν το θυμό, την αγάπη και την επιθυμία: καθένα από τα παραπάνω είναι μια εμπειρία που δημιουργείται στον εγκέφαλο και όχι στο εκάστοτε όργανο ή μέλος που χρησιμοποιείται για να εκδηλωθεί η εν λόγω εμπειρία.

Έστω λοιπόν ότι πάνω στο θυμό μας έχουμε εμπλακεί στο ευγενές σπορ του «ξέρεις, ρε, ποιός είμαι εγώ, που θα μου κλείσεις το δρόμο, πάρε ένα κροσέ να τελειώνουμε»… Δεν πρόκειται να κάνει κανένας μήνυση στις γροθιές μας. Εμάς τραβολογάνε στα δικαστήρια γιατί οι γροθιές ήταν απλώς το όργανο που χρησιμοποιήθηκε από τον εγκέφαλο για να εκδηλωθεί ο θυμός μας.

Δεν ρίχνουμε επίσης την ευθύνη στην καρδιά μας αν έχουμε χωρίσει με το τρυφερό μας ενδιαφέρον. Συνήθως τη ρίχνουμε στο τρυφερό ενδιαφέρον, σπανίως στην αφεντιά μας αλλά καταλαβαίνετε τί εννοώ. Ούτε κατηγορούμε τα γεννητικά μας όργανα όταν καταλήξουμε, λόγω πόθου, να σχετιστούμε με άτομο που δεν έχουμε ουσιαστική επικοινωνία. Τουλάχιστον εμείς οι γυναίκες…

Γιατί λοιπόν να συνεχίσουμε να συνδέουμε τον πόνο παθογεννετικά με την περιοχή στην οποία εκδηλώνεται; Γιατί να εστιάζουμε τις διαγνωστικές μας προσπάθειες και τα θεραπευτικά μας πρωτόκολλα στην οθόνη που παίζεται το έργο της οσφυαλγίας και να έχουμε την απαίτηση από τη μέση μας (την εν λόγω οθόνη) να μπορεί να μας προμηθεύσει με ακριβείς απαντήσεις σχετικά με τον πόνο μας και να συμμορφωθεί με τη θεραπεία;

Χρειάζεται να αρχίσουμε να διαχωρίζουμε ποιά είναι η προβολή (ο πόνος), από πού ξεκινάει (από τον εγκέφαλο) και ποιά η οθόνη στην οποία προβάλεται (το εκάστοτε σημείο που εκδηλώνει το σύμπτωμα).

Σε μια οσφυαλγία, σαφώς λαμβάνονται υπ´όψιν οι πληροφορίες κινδύνου που παρέχονται από τη μέση, αλλά εν κατακλείδι ο εγκέφαλος είναι ο Αρχηγός.

Η αντίληψη του πόνου είναι η τελική διαδικασία κατά την οποία οι κεντρομόλες «πληροφορίες κινδύνου» πχ από τη μέση μας έχουν ήδη ανεβεί στα ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα και αλληλεπιδρούν με τη ψυχολογία, το πεποιθησιακό μας σύστημα, τη μνήμη και τη συναισθηματική μας κατάσταση – το «μέσα» μου, το «έξω» μου, το «πριν» και το «μετά» μου – για να δημιουργήσουν ή όχι (αυτό το κρίνει ο Αρχηγός) την τελική, υποκειμενική, συναισθηματική εμπειρία, την οποία αντιλαμβανόμαστε σαν πόνο και η οποία κατεβαίνει ως εντολή στον ιστό που εμφανίζεται να έχει ανάγκη προστασίας (εν προκειμένω στη μεσούλα μας)

Η αντίληψη του πόνου είναι επίσης μία δυναμική και διάχυτη διαδικασία που είναι υποκειμενική (μπορεί να τροποποιηθεί ή να εξαλειφθεί από τον ίδιο τον εγκέφαλο), άμεσα επηρεαζόμενη από προηγούμενες εμπειρίες (πόνο-μνήμες), ενίοτε αναπαραγώμενη αποκλειστικά από τον εγκέφαλο, σε πλήρη απουσία κεντρομόλων «μηνυμάτων κινδύνου»(phantom limp pain, πόνος φάντασμα που εμφανίζεται μετά από ακρωτηριασμό σε απουσία του μέλους που συνεχίζει να «πονάει») και πάντα επηρεαζόμενη από την υποθετική αιτία που τον δημιουργει (πονάμε περισσότερo όταν νομίζουμε ότι έχουμε κάτι σοβαρό,ανεξάρτητα από τι πραγματικά συμβαίνει στην ανατομία μας).

Επαναλαμβάνω για όποιον ήτο αφηρημένος και δεν πρόσεχε: Ο πόνος δημιουργείται στον εγκέφαλο και κατεβαίνει ως εντολή προς το υπόλοιπο σώμα με σκοπό να μας ενημερώσει για τον κίνδυνο ώστε να γλιτώσουμε χωρίς ή με τον λιγότερο δυνατόν τραυματισμό.

Ακόμα και όταν έχουμε πραγματικά τραυματιστεί, ο πόνος δεν προέρχεται από τον καρπό που σπάσαμε ή τον αστράγαλο που έπαθε διάστρεμμα.

 

Προέρχεται πάντα από τον εγκέφαλο ως μέτρο της αντιλαμβανόμενης ανάγκης για προστασία και όχι ως μέτρο του τραυματισμού ή της καταστροφής των ιστών και προβάλεται στους τραυματισμένους ή σε κίνδυνο ιστούς.

 

Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις που εστιάζονται σε έναν εκφυλισμένο ιστό (πχ δισκοκήλη, τενοντίτιδα) και ο οποίος στοχοποιείται ως ο μοναδικός ύποπτος για την συμπτωματολογία στον επίμονο πόνο φαίνεται να έχουν περιορισμένα ή βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα. Η ανάγκη λοιπόν για αποτελεσματικότερη διαχείρηση τέτοιων περιστατικών μας αναγκάζει να στραφούμε σε προσεγγίσεις που εστιάζονται όχι μόνο στην οθόνη προβολής αλλά και στον κεντρικό μηχανισμό της δημιουργίας του πόνου.

Για το εγκέφαλο στην κυριολεξία ισχύει το “perception is reality” ή όπως είχε αναπτύξει ο Luigi Pirandello προ εκατονταετίας «Έτσι είναι, αν έτσι νομίζετε».

Που σημαίνει ότι θα βιώσουμε πόνο όταν ο εγκέφαλος μας «ζυγίσει τον κόσμο»και κρίνει ότι κινδυνεύουμε.

Και δεν θα βιώσουμε πόνο όταν ο εγκέφαλος μας «ζυγίσει τον κόσμο» και κρίνει ότι είμαστε ασφαλείς.

Ανεξάρτητα από την πιθανή ή υπαρκτή βλάβη στους ιστούς του σώματος.

Η αλήθεια είναι οτι η σχέση ανάμεσα στην αναπαράσταση του σώματος στον χάρτη του εγκεφάλου (το περίφημο Ανθρωπάριο) και στην ακεραιότητα του ίδιου του σώματος είναι πολύπλοκη. Τόσο κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης από έναν τραυματισμό, όσο και στην μετάβαση από οξύ σε χρόνιο πόνο, η αποκατάσταση της βλάβης των ιστών και η παύση του πόνου δεν συμβαδίζουν.

Σε ένα βαρύ διάστρεμμα για παράδειγμα, η ενόχληση εξαφανίζεται πολύ πριν επουλωθούν πλήρως οι κακοποιημένου μαλακοί ιστοί -προφανώς γιατί η ανάγκη προστασίας της περιοχής έχει παρέλθει. Στον χρόνιο πόνο, από την άλλη, η συμπτωματολογία επιμένει πέραν των 3-6 μηνών παρότι δεν υπάρχει κακοποιημένος ή τραυματισμένος ιστός στο σώμα που να μην έχει καταφέρει να επουλωθεί το αργότερο 3 μήνες μετά την αρχική βλάβη. Αυτό ισχύει για νεύρα/μύες/τένοντες/οστά/χόνδρους/συνδέσμους. Που σημαίνει ότι ενόχληση που διαρκεί περισσότερο από αυτό το διάστημα δεν οφείλεται σε ανατομική φθορά αλλά στην κακώς εννοούμενη, δυσανάλογη των πραγματικών δεδομένων και υπερβολική τάση του συστήματος για προστασία.

Η σύγχρονη εξήγηση του γιατί παραμένει ο πόνος για καιρό μετά την επούλωση της οποιασδήποτε «βλάβης», είναι ότι για κάποιο λόγο ο εγκέφαλος διατηρεί μια νευρωνική κωδικοποίηση (προγραμματισμό στο σκληρό του δίσκο κατά κάποιο τρόπο ) συμβατή με την εντύπωση ότι το σώμα παραμένει σε κίνδυνο – σαν να υπάρχει μια παραμόρφωση της σωματικής εικόνας στο χάρτη του εγκεφάλου (το λεγόμενο smudging). Ο εγκέφαλος πολύ φιλότιμα κάνει τη δουλειά του: δημιουργεί και προβάλει πόνο, εφόσον θεωρεί ότι απειλούμαστε και έχουμε ανάγκη προστασίας.

Την επόμενη φορά που θα λάβουμε μια διάγνωση η οποία στηρίζεται σε κάποια προφανώς υπαρκτή εκφυλιστική ανατομική αλλοίωση (πχ δισκοπάθεια, Οστεοαρθίτιδα, χονδοπάθεια, μηνίσκο, ασβεστοποιό τενοντίτιδα κλπ) ας γνωρίζουμε ότι δεν είναι της μοίρας μας γραφτό να βαδίσουμε, ντε και καλά, το Γολγοθά της Α-σθένειας.

Ακόμα και όταν υπάρχουν προβλήματα με τις αρθρώσεις, τους μύες, τα νεύρα, τους συνδέσμους, το ανοσοποιητικό μας ή κάποιο άλλο σύστημα, δεν θα βιώσουμε πόνο αν ο εγκέφαλος μας δεν κρίνει ότι κινδυνεύουμε ή ότι το να πονέσω δεν εξυπηρετεί την επιβίωση μου.

Ακόμα και όταν δεν υπάρχει κάποιο πρόβλημα στους ιστούς, τα νεύρα, το ανοσοποιητικό ή όποιο άλλο σύστημα, θα βιώσουμε πόνο αν ο εγκέφαλός μας λάβει «αξιόπιστα στοιχεία» (το βάζω σε εισαγωγικά γιατί πρόκειται για πληροφορίες από ό,τι και όποιον θεωρεί ως «έγκυρη πηγή») και κρίνει ότι κινδυνεύουμε.

Για να μειώσουμε λοιπόν τη διάρκεια και την ένταση του πόνο, το κόλπο είναι να βρούμε τί ώθησε και πιθανόν ωθεί ακόμα το Μεγάλο Αφεντικό να φτάσει σε αυτό το συμπέρασμα, όχι μόνο να βρούμε τί μπορεί να είχε «χαλάσει» κάποτε ανατομικά στην πάσχουσα περιοχή και να επιχειρήσουμε να το διορθώσουμε.

Για να σταματήσουμε να πονάμε χρειάζεται να περιορίσουμε τα «αξιόπιστα στοιχεία» που υποστηρίζουν την αίσθηση ότι κινδυνεύουμε (στρεσογόνες σκέψεις, τοξικούς ή μίζερους ανθρώπους, συναισθηματικά φορτισμένους χώρους, δυσοιώνες κουβέντες, παλαιολιθικές καταστροφολογικές διαγνώσεις κλπ).

Χρειάζεται επίσης να αυξήσουμε τα «αξιόπιστα στοιχεία» που υποστηρίζουν την αίσθηση ασφάλειας (προφανώς αυτό περιλαμβάνει ουσιαστική κατανόηση του μηχανισμού του πόνου, άσκηση-κίνηση, ενεργητικές στρατηγικές αντιμετώπισης, υποστηρικτικούς ανθρώπους και ακριβείς στο μέτρο του δυνατού διαγνώσεις κλπ).

Το αν, το πόσο και για πόσο θα πονέσουμε είναι τόσο απλό και τόσο δύσκολο ταυτόχρονα: Εξαρτάται. Από το τί «τροφή» ταΐζουμε το Μεγάλο Αφεντικό…


 
Smith WB et al. The meaning of pain: cancer patients’ rating and recall of pain intensity and affect. Pain. 1998 Nov
* Moseley GL et al. Bodily illusions in health and disease: physiological and clinical perspectives and the concept of a cortical ‘body matrix’ Neurosci Biobehav Rev. 2012 Jan
Cortical body matrix paradigm , Moseley, Gallace & Spence, 2012
Explain Pain D. Buttler & L. Moseley
Van Tulder MW et al. Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur Spine J. 2006 Jan;15